(Zo volledig mogelijk en één formulier per kind invullen!)
Aanmelding voor
Kinderopvang
Selecteer uw keuze
Kinderdagverblijf De Wipneus, Huizen
Kinderdagverblijf Nijntje, Laren
Kinderdagverblijf de Regenboog, Almere
Kinderdagverblijf Puntmuts, Bussum
Kinderdagopvang Plus
Peuterspeelzaal
Selecteer uw keuze
't Kleuterhofje, Laren
Buitenschoolse opvang
Selecteer uw keuze(s)
NSO bij BSO de Notenkraker incl. vak.
NSO bij BSO de Notenkraker excl. vak.
NSO bij BSO de Kajuit incl. vakanties
NSO bij BSO de Kajuit excl. vakanties
Vakantieopvang bij BSO de Notenkraker
Vakantieopvang bij BSO de Kajuit
Gastouderopvang
Selecteer uw keuze
Opvang aan huis
Opvang bij gastouder thuis
Gegevens van het kind
Voorna(a)m(en)*
(*svp "baby" invullen indien nog niet bekend)
Voorvoegsel
Achternaam*
Geslacht
jongen
meisje
Geboortedatum (ddmmjjjj)
BSN (burger service nr)
(verplicht indien bekend)
Gezinssamenstelling
(t.b.v. mogelijke voorrang bij de inschrijving)
broertje(s) (aantal)
zusje(s) (aantal)
School/groep
Gegevens ouder(s)/ verzorger(s)
Gegevens
Ouder/Verzorger (Contractant)
Ouder/Verzorger (Partners)
Relatie kind
vader
moeder
anders
vader
moeder
anders
Voorletters*
Voorvoegsel
Voornaam
Achternaam*
Straatnaam*
Huisnummer*
Huisnummer toevoeging
Postcode*
Plaats*
Telefoon prive
Telefoon werk
Mobiel
E-mailadres*
Geboortedatum* (ddmmjjjj)
BSN* (burger service nr)
Nationaliteit*
Burgerlijke
staat
Getrouwd
Samenwonend
Co-ouderschap
Alleenstaand
Gescheiden
Getrouwd
Samenwonend
Co-ouderschap
Alleenstaand
Gescheiden
Beroep*
Werkgever*
Noodnummer 1*
Relatie tot kind:
Tel. nr.
Noodnummer 2
Relatie tot kind:
Tel. nr.
Gewenste opvang
maandag
dinsdag
woensdag
donderdag
vrijdag
flexibel
Indien geen voorkeur voor bepaalde dagen kunt u hier ook het aantal dagen per week opgeven
Per welke datum is opvang gewenst?*
Medische gegevens
Huisarts*
Adres
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Ziektekostenverzekering*
Polisnummer*
Volgt uw kind een dieet?
nee
ja
namelijk
Gebruikt uw kind medicijnen?
nee
ja
namelijk
Is uw kind allergisch
nee
ja
namelijk
Is/ wordt het kind ingeënt volgens het normale entprogramma?
ja
nee
Overige relevante informatie
Machtiging
n.b. indien u geen gebruik maakt van de automatische machtiging dan zal de rekening met €5,00 wordt verhoogd ivm extra administratie-kosten.
Naam rekeninghouder
Ik machtig De WipneusGroep om maandelijks de verschuldigde kosten voor kinderopvang automatisch te incasseren van onderstaande rekening
Bankrekening
T.b.v. onze P.R.-afdeling
Hoe bent u in contact gekomen met De Wipneus?
Internet
Gouden gids/ Telefoongids op internet
Gouden gids/ Telefoongids
Gemeentegids
via-via
anders, nl
Anders nl.