Gegevens gastouder
Naam
Voorletters
Geboortedatum d-m-j
Adres
Postcode
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail
Sofi-nummer
Gezinssamenstelling
aantal volwassen gezinsleden
Aantal kinderen onder de 12 jaar
Aantal kinderen boven de 12 jaar

Beschikbaarheid
Opvang in de vorm van
dagopvang
buitenschoolse opvang
flexibele opvang
Per welke datum bent u beschikbaar?
Aan hoeveel kinderen wilt u opvang bieden?
1 kind
2 kinderen
meer dan 2
Welke leeftijdscategorie heeft uw voorkeur?  
Bent u eventueel beschikbaar als invalgastouder?
ja
nee
Heeft u eerder als gastouder gewerkt?
ja
nee
Bent u bereid om bij de vraagouder thuis opvang te doen?
ja
nee
Beschikbare uren per dag 1-4 4-8 8-12 avond nacht anders
maandag
dinsdag
woensdag
donderdag
vrijdag
zaterdag
zondag

Overige gegevens
Uw motivatie

Woonomgeving
Wat voort woning heeft u? 
eensgezins
herenhuis
villa
landhuis
Wat voor type woning heeft u?
vrijstaand
geschakeld
helft van dubbel
tussenwoning
hoekwoning
appartement
maisonnette
galerijflat
portiekflat
Zijn er huisdieren in huis?
ja
nee
Zo ja, welke?
Wordt er gerookt in huis?
ja
nee
Is er een EHBO doos in huis?
ja
nee
Is er binnen speelruimte?
ja
nee
Is er buiten speelruimte?
ja
nee
Is er voldoende speelgoed/spelmateriaal aanwezig?
ja
nee
Zo ja, voor welke leeftijd
Is het huis en de directe omgeving veilig voor kinderen?
ja
nee
Zijn er voldoende materialen in huis?
ja
nee
Namelijk;
kinderbedje
kinderstoel
kinderwagen
box
fietsstoeltje
autostoeltje
flessenwarmer
Welke slaapmogelijkheden zijn er?

Opvattingen van de gastouder
Wat vindt u belangrijk in de opvoeding van en omgang met kinderen van andere ouders?
(denk aan: andere culturen, taal, straffen en belonen, veiligheid en geborgenheid, hygiëne, stimuleren van de ontwikkeling, televisie kijken, regelmaat e.d.)
Wat verwacht u van het gastouderbureau?
 
Staat u open voor andere opvoedingsideeën of levenswijze van ouders?
ja
nee
Kunt u zich inleven in ouders en hun wensen respecteren?
ja
nee
Bent u bereid afspraken te maken c.q. samen te werken met de gastouder?
ja
nee
Heeft u kennis van de ontwikkeling van kinderen en kunt u deze stimuleren?
ja
nee
Kunt u een stabiele en verantwoordelijke opvang bieden?
ja
nee
Bent u creatief?
ja
nee
Heeft u inlevingsvermogen in hetgeen kinderen bezighoudt?
ja
nee
Bent u bereid deel te nemen aan bijeenkomsten die gastouderopvang De Wipneus organiseert?
ja
nee
Bijgevoegd vindt u de pedagogische uitgangspunten van het gastouderbureau.
Bent u bereid om volgens deze uitgangspunten te werken, om daarmee het welbevinden van het opvang kind te garanderen?
ja
nee

Eventuele aanvullingen of opmerkingen

T.b.v. onze P.R.-afdeling
Hoe bent u in contact gekomen met De Wipneus?

telefoonboek
gouden gids
gemeentegids
internet (zoekmachine)
internet (link op andere site)
via-via
anders